Sábado, 04 de Septiembre de 2010
Fecha última actualización 27/06/2010
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Medicina Basada en la Evidencia
Index MBE
(Evidence-based Medicine)
¿Que es la Medicina basada en la evidencia?
"La Medicina Basada en la Evidencia o en las Pruebas es un planteamiento moderno,
objetivo, riguroso y exigente de practicar la Medicina en el siglo XXI.Las nuevas tecnologías, en especial internet, son herramienta clave en la práctica de esta
forma de entender la Medicina, particularmente en la búsqueda de las mejores
evidencias científicas disponibles sobre las preguntas clínicas. Por ello hay que apostar,
según señalan, por la formación a médicos en internet y nuevas tecnologías".
Se basa ademas, en las revisiones sistematicas de los
temas abordados y en la difusión de los mismos mediante medios electrónicos.
Otra definición:
La medicina basada en la evidencia, o en pruebas (en español la palabra evidencia
no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene la "evidence" inglesa), es
la manera de abordar los problemas
clínicos, utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la
investigación científica.
En palabras de sus precursores :
"es la utilización
concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores
evidencias disponibles,en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de
los pacientes".
Actualmente se tiende hablar más de Atención
sanitaria basada en la evidencia, que englobaría la medicina basada en la evidencia, enfermería basada..., y así todas
las distintas especialidades y/ o profesiones que intervienen en la atención
sanitaria de los pacientes.
Introducción
Durante el encuentro diario con los pacientes, el médico se enfrenta con multitud
de interrogantes, a los cuales debe encontrar repuesta. Habitualmente la solución
es hacer uso de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien de forma
personal o consultando a un colega más experto. En el caso de que no sea suficiente,
se remite a libros de texto o lee una revisión reciente publicada en una revista
médica.
Sin embargo esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, no es
adecuada.
Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o
ajena, y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e
inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto están a menudo desfasados y,
al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con
frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos.
La comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la práctica médica
y que sólo una minoría de las intervenciones médicas de uso diario estaban apoyadas
en estudios científicos fiables, llevó a un grupo de médicos radicados en la
Universidad de McMaster a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y
práctica de la medicina Evidence Based Medicine, que denominaron "Evidence Based Medicine" .
Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la
introducción la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica,
el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la
bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica,
como forma de graduar su utilidad y validez.
La medicina basada en pruebas, que no en la evidencia - en español la palabra
evidencia no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene la "evidence"
inglesa-, es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para
solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica.
En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita
de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de
los pacientes".
En la práctica médica habitual se siguen medidas introducidas de modo empírico y
que se aceptan sin crítica aparente. Lo que pretende la medicina basada en pruebas,
es que esta práctica se adecúe a la investigación clínica disponible de modo que,
una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar el cuidado
de sus pacientes y su propia práctica.
¿Cómo se practica la Medicina Basada en Pruebas?
La práctica de la Medicina Basada en Pruebas requiere cuatro pasos consecutivos:
1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del
paciente.
Consiste en convertir las necesidades de información que surgen durante
el encuentro clínico en una pregunta, simple y claramente definida, que nos
permita encontrar los documentos que satisfagan nuestro interrogante.
2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura
La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos
bibliográficas, de las cuales la más utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy en día es
fácil acceder a esta base de datos en formato CD-ROM o a través de Internet. Las
recurriendo a los servicios de un bibliotecario especializado. Con la ayuda de
estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación
de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico
en esta base de datos, es relativamente rápida y sencilla.
Otras fuentes como la revista Bandolier, secciones de revistas como las POEMS" del
journal of Family Practice o revistas de resúmenes como el ACP Journal Club,
y Evidence-Based Practice seleccionan y resumen, con los
criterios de la medicina basada en pruebas, lo mejor de lo publicado relacionado
con la medicina clínica. Con la denominación de Best-Evidence, está disponible en
formato electrónico la colección completa y conjunta de las dos primeras revistas.
La Colaboración Cochrane publica una base de datos de revisiones sistemáticas,
sobre muchos aspectos de la práctica médica. Asimismo se están desarrollando en
varios países guías de práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas, y a
algunas de ellas se puede acceder a través de Internet.
Se sugiere consultar el ¨Tríptico de la Colaboración Cochrane¨.
3.- Evaluación crítica de las pruebas
El tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez
(cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica)
A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, pocos son los artículos
relevantes o que presentan una metodología rigurosa.
Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una
tarea que debe realizarse cuando se quieren aplicar éstos a la práctica. Aunque
los conocimientos necesarios para esta valoración no son parte habitual de la
formación del médico, éstos se pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin
necesidad de un gran respaldo en epidemiología o estadística. Excelentes guías de
usuarios para la lectura crítica de la bibliografía, son las publicadas en la
revista JAMA .
La lectura de libros como los reseñados en la bibliografía
recomendada, junto a una práctica continuada de esta aproximación crítica,
permite desarrollar en poco tiempo la competencia necesaria para evaluar las
diferentes clases de artículos. Aunque se tiende a clasificar la investigación
según su calidad, situando en primer lugar los ensayos clínicos aleatorizados y
los metanálisis, éstos no están siempre disponibles, por otro lado y dependiendo
de nuestra demanda, el diseño del estudio requerido puede ser diferente. Para el
médico de atención primaria son especialmente útiles las revisiones sistemáticas,
metanálisis y guías de práctica clínica de calidad, ya que nos evitan la tarea
de recolectar toda la literatura relevante.
4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica
Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a
la modificación de actuación en subsiguientes consultas, es el último paso. Este
ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder
contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar la expectativas y
preferencias del paciente.
Límite y críticas a la Medicina basada en pruebas
A pesar de su indudable éxito en los últimos años, el movimiento basado en las
pruebas no ha estado exento de críticas, muchas derivadas de aquellos que se
resisten a abandonar una aproximación tradicional de la Medicina.
Algunos médicos e instituciones sienten que es una innovación peligrosa que limita su autonomía. La ven como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más que una iniciativa al servicio de los que pretenden reducir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los que siempre han detentado la jerarquía científica.
Estas críticas han sido respondidas en su mayor parte, pero no ocultan que este
recurso sigue presentando algunas limitaciones. El profesional debe sustituir, en
aras de una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de información fáciles de
obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valoración crítica,
para las que no se le ha instruido. Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se
dispone habitualmente, ademas de una inversión en formación e infraestructuras de
tecnología de la información, que nuestros empleadores no creen necesario
proporcionar.
Pero el principal obstáculo es que no siempre, y especialmente en atención primaria,
la literatura médica tiene las repuestas para las decisiones que se deben tomar en
la práctica. El desarrollo de más y mejor investigación clínica y realizada en
nuestro entorno, será sin duda la solución a este problema, sin olvidar que
cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta
científica a una cuestión clínica.
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Fuentes consultadas:
Colaboración Cochrane
JAMA
Infodoctor
Bandolier
Evidence Based Medicine
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